LA CHIRURGIE NASALE DU NEZ BOUCHE

La correction des anomalies ostéocartilagineuses ou muqueuses à l'origine d'une sensation de nez bouché chronique fait appel aux septoplasties et aux turbinoplasties.

Le traitement laser de cornets inférieurs trop gros peut être réalisé de façon simple et rapide sous anesthésie locale, en quelques minutes, comme une simple consultation dentaire, sans douleur ni saignement. Une seule séance de laser de cinq minutes peut suffire pour "déboucher" instantanément le nez. On enlève la partie de muqueuse de cornet bloquant le passage vers la gorge et les poumons. Après la séance, le patient ne ressent aucune douleur; il n'y a pas de pose de mèches dans le nez.

Le patient peut ensuite retourner immédiatement à ses activités normales. Il n'aura que la simple sensation d'un rhume pendant quelques jours et devra s'abstenir de piscine pendant 15 jours. 

Comme pour toute intervention, il peut y avoir des effets secondaires et/ou complications. Il peut s'agir de: croûtes, qui peuvent parfois être plus ou moins gênantes, occasionnant une sensation de rhume pendant prés de 8 jours, s'élimineront peu à peu durant les jours suivants. Exceptionnellement, un saignement de nez ou une infection peuvent survenir, favorisés par le fait de mettre ses doigts ou un mouchoir dans le nez.

Lever l'obstruction nasale permet d'améliorer la rhonchopathie et la tolérance à la pression positive continue nasale (PPC). 

LE LASER (LAUP)

Le laser est le traitement de référence du ronflement simple ou des syndromes d'apnées du sommeil modérés. Parmi les traitements ambulatoires chirurgicaux, le laser (LAUP) implique de faire une incision verticale dans la partie supérieure du palais, de réduire la taille de la luette et l'obstruction des voies aériennes sous anesthésie locale, sans douleur ni saignement durant l'intervention, réalisée comme un simple consultation dentaire, en dix à quinze minutes.

Technique

Le patient est placé en position assise, bouche ouverte, et l'on commence par anesthésier le voile et les parties latérales de la gorge à l'aide d'un spray anesthésique (xylocaïne à 10 ou 15 p. 100), puis d'injections trés localisées d'anesthésique local (xylocaïne adrénalinée à 2 p. 100).

Une fois l'anesthésie efficace, sous bon éclairage, tandis que le patient dit "AAAAA" durant une expiration profonde, le médecin dirige le rayon laser vers l'arrière-gorge pour réduire l'excès de tissu au niveau du palais et de la luette, en réalisant une tranchée médiane, à la partie basse de la luette.

Ce geste permet ainsi d'élargir le passage aérien au fond de la gorge et de faire disparaître les vibrations à l'origine du ronflement.

Suites operatoires

Immédiatement après le traitement laser, le patient peut retourner à ses activités normales.

Le patient a la bouche "endormie" par l'anesthésie locale et ne sent pas grand-chose durant l’intervention, comme chez le dentiste.

Par contre, une douleur d’angine apparaît 5 heures après l'intervention, au réveil de l’anesthésie locale. La douleur est alors calmée par des antalgiques classiques.

Une surinfection peut survenir, surtout si le patient ne suit pas les conseils de ne pas boire d’alcool après l’intervention et de ne pas manger épicé. 

LE TRAITEMENT HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUE

La prise en charge de l'obésité est indispensable. l'amaigrissement entraine souvent une diminution, voire, une disparition des ronflements. L'alcool (qui modifie la structure du sommeil et augmente le relâchement musculaire) doit être arrêté ainsi que le tabac et les somnifères. 

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES NÉCESSAIRES

- la FIBROSCOPIE et RHINO-PHARYNGOMETRIES ACOUSTIQUES

à la recherche des zones d'obstruction des voies aériennes supérieures pouvant expoliquer le ronflement et les apnées

- les RADIOGRAPHIES SIMPLES

Chez le ronfleur simple qui ne présente pas de rétrécissement nasal ni vélopharyngé, chez qui l'on suspecte une malformation du squelette facial, il peut être utile de réaliser une téléradiographie pour réaliser une céphalométrie.

- le SCANNER ou l'IRM

Ces examens permettent de calculer un volume basilingual et d'évaluer la filière respiratoire. Ces examens sont donc plus utiles pour élaborer une stratégie thérapeutique que pour déterminer la gravité de la rhonchopathie.

- La RHINO et PHARYNGOMETRIE ACOUSTIQUE

Ces examens permettent de connaitre le siège et l'importance du blocage des voies respiratoires à l'origine du ronflement et des apnées.

- La POLYGRAPHIE VENTILATOIRE ET LA POLYSOMNOGRAPHIE

 La polygraphie, faite en ambulatoire au domicile du patient, permet le dépistage des syndromes d'apnées du sommeil, tandis que la polysomnographie, plus complète, réalisée à l'hôpital, est l'examen de référence, permettant de confirmer le diagnostic de SAS.

Plusieurs paramètres sont monitorés durant 12 ou 24 heures ,

·  le sommeil, avec identification des stades du sommeil lent et du sommeil paradoxal.

Cette caractérisation nécessite de réaliser simultanément un electro-encéphalogramme, un electro-oculogramme et un électromyogramme (tonus musculaire) ;

·  la respiration, en s'intéressant au flux aérien et aux efforts respiratoires (ce qui

permet de différencier les apnées centrales des apnées obstructives ;

·  l'oxygénation artérielle, par l'intermédiaire d'un oxymétre ;

·  l'électrocardiogramme (fréquence cardiaque et troubles du rythme) ;

·  la pression artérielle.

Cette polysomnographie est un examen lourd et coûteux, mais doit être systématiquement réalisée avant toute prise en charge thérapeutique. La sélection des patient repose sur la clinique.

La polygraphie, moins coûteuse mais un peu moins fiable, peut s'intéresser aux mouvements corporels et respiratoires, à différents paramètres physiologiques et positionnels par l'intermédiaire de multiples capteurs, à la saturation de l'oxyhémoglobine, ou aux bruits trachéaux. 

L'EXAMEN ORL DU RONFLEUR

IL VA PORTER SUR:

Étude du morphotype

Le morphotype classique du SAS est un patient qui présente un surpoids évident, voire une obésité, une bouche de petite taille avec un rétrognathisme, un cou court et empâté.

L'examen ORL doit rechercher avant tout un rétrécissement pathologique et curable des voies respiratoires supérieures.

Causes locales craniofaciales

Toute anomalie osseuse maxillo-mandibulaire à l'origine d'un rétrécissement de la filière respiratoire peut provoquer une rhonchopathie. Il faut rechercher un rétrognathisme, une rétromaxillie et des micrognathies.

L'hypertrophie des végétations adénoïdes et l'hypertrophie amygdalienne sont les principales causes de ronflement et de SAS de l'enfant mais également de l'adulte.

Hypertrophie du voile

Lorsqu'il est en cause, le voile devient flaccide, épaissi, avec une luette longue et augmentée de volume. Il faut savoir rechercher un rétrécissement latéral oropharyngé par une infiltration des piliers postérieurs, souvent prolongés par une palmure qui rejoint la base d'implantation de la luette.

Hypertrophie basilinguale

Une hypertrophie de la base de langue peut être globale ou focalisée au niveau des deux amygdales linguales. Cette base de langue rétrécit le diamètre antéropostérieur oropharyngé et peut plaquer l'épiglotte contre la paroi postérieure.

Obstruction nasale

Une obstruction nasale est due soit à des anomalies ostéocartilagineuses (déviation de cloison), soit à une hypertrophie muqueuse prédominant habituellement sur les deux cornets inférieurs (cornets trop gros).

L'examen général recherchera des signes en faveur d'une hypothyroïdie., d'une acromégalie, des complications d'un SAS (hypertension artérielle, retentissement cardiaque: insuffisance cardiaque droite ou gauche, troubles du rythme). 

TABLEAU CLINIQUE DU RONFLEMENT: L'INTERROGATOIRE EST ESSENTIEL

On demande au ronfleur les informations suivantes:

·  les antécédents:

_ acromégalie, hypothyroïdie;

_ hypertension artérielle, angor, infarctus du myocarde;

- obésité, diabète;

·  le mode de vie :

_ consommation de tabac, d'alcool;

_ consommation d'anxiolytiques, d'hypnotiques, d'antidépresseurs;

·  le poids, la taille.

Il doit faire préciser le ronflement: son ancienneté, son intensité (gênant le conjoint, les

occupants des chambres voisines, les voisins ... ), son évolution, son aggravation récente, le caractère permanent, intermittent, occasionnel.

Il doit rechercher les conséquences d'éventuelles apnées du sommeil:

·   la somnolence diurne excessive, c'est le maître symptôme: elle peut être difficile à mettre en évidence, notamment chez les sujets gros dormeurs ou ayant l'habitude de faire la sieste; il faut faire préciser au patient s'il s'endort dans des circonstances inhabituelles (réunions, repas, au volant de la voiture, aux toilettes parfois pendant un rapport sexuel ou en marchant). À la différence d'un endormissement physiologique, ces épisodes de sommeil ne sont pas réparateurs;

·   les troubles de l'endormissement: endormissement très brutal en quelques minutes;

·   les troubles du sommeil: sommeil non réparateur avec réveils difficiles et fatigue matinale, nuits agitées, cauchemars fréquents, réveils brutaux et fréquents avec sensation d'oppression et d'angoisse, polyurie nocturne. Ces troubles du sommeil aboutissent à une fatigue physique pouvant être importante dont une des conséquences qu'il faut rechercher est une impuissance ou une perte de la libido;

·   les céphalées matinales: maux de tête au réveil parfois dès la seconde partie

de la nuit;

·   les complications neurologiques: troubles de la mémoire, de l'attention, de la

concentration pouvant évoluer vers un état dépressif.

L'interrogatoire du conjoint est capital en ce qui concerne les troubles du sommeil et c'est souvent spontanément qu'il précise au praticien l'importance des arrêts respiratoires nocturnes, des réveils en état d'asphyxie. 

FRÉQUENCE DU RONFLEMENT DANS LA POPULATION

La prévalence du ronflement est difficile à déterminer. Elle est de l'ordre de 15 % dans une population de 39 à 69 ans et varie avec l'âge. Le ronflement est rare chez les sujets jeunes et augmente avec l'âge, on peut estimer que 60 à 80 % des hommes et 40 à 60 % des femmes ronflent entre 40 et 65 ans.

Les facteurs favorisant sont représentés par l'âge, le sexe, le poids qui va entraîner un rétrécissement de la filière pharyngée du fait de l'infiltration graisseuse, la consomma­tion d'alcool et d'hypnotiques qui sont responsables d'une baisse du tonus musculaire, la consommation de tabac responsable d'une inflammation de la muqueuse pharyngée.

La prévalence serait plus importante dans la population asiatique et africaine.

La prévalence du Syndrome d'apnées du Sommeil est difficile à établir, il toucherait 1 à 5 % de la population générale, ce qui représente 500 000 à 2 500 000 Français.