INDICATIONS ET SURVEILLANCE

INDICATIONS

CHEZ LE RONFLEUR SIMPLE

Les règles hygiéno-diététiques sont indispensables. En fonction de l'examen clinique et de la nasofibroscopie, le praticien peut proposer une chirurgie nasale par laser, un traitement laser (LAUP) du voile du palais.

CHEZ L'APNÉIQUE

L'appareillage par PPC est systématique, dans un premier temps. En cas de mauvaise tolérance, une téléradiographie et un scanner/IRM détermineront, avec la fibroscopie, les sites d'obstruction.

Un traitement laser du voile du palais et/ou du nez bouché pourra être proposé en association avec la pose d'une orthèse d'avancée mandibulaire, afin de traiter les trois sites d'obstruction des voies aériennes souvent associés.

SURVEILLANCE

Elle est clinique et repose sur l'interrogatoire du patient. On recherchera une mauvaise tolérance de la PPC, on essaiera de déterminer la bonne compliance au traitement et de bien informer le patient sur les risques de ne pas suivre ce traitement. Il s'agit non seulement des risques qu'il encourt (cardio-vasculaires) mais également des risques qu'il peut faire courir aux autres (risque d'endormissement au volant, et donc d'accident de la route). 

LE TRAITEMENT PAR PRESSION POSITIVE CONTINUE (PPC)

Le masque nasal de Pression Positive Continue envoyant de l'air comprimé permet d'ouvrir les voies aériennes supérieures en utilisant une pression positive qui maintient une lumière. Les niveaux de pression oscillent entre 5 et 15 cm d'eau, et sont administrés par voie nasale. Les masques nasobuccaux sont parfois nécessaires lorsque les fuites buccales sont importantes. 

La PPC est testée au décours d'une polysomnographie et son efficacité vérifiée. 

L'humidification permet d'éviter l'obstruction nasale réactionnelle. Le principal problème est celui de sa tolérance, avec une mauvaise acceptation des patients variant de 50 à 80 % selon les études. 

C'est le traitement de référence des syndromes d'apnée du sommeil, qui doit toujours être initié avant d'envisager une prise en charge chirurgicale ; elle est d’une grande efficacité mais apparait contraignante pour le patient et son conjoint, d’où une tolérance faible sur le long cours.

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX "LOURDS"

CHIRURGIE D'AVANCÉE MAXILLO-MANDIBULAIRE

La chirurgie d'avancée maxillo-mandibulaire comporte un double abord avec ostéoto­mie bimaxillaire d'avancement. Elle permet d'agrandir le pharynx rétrobasilingual en avançant l'ensemble des insertions de la langue. L'avancée bimaxillaire est une chirurgie lourde non dénuée de morbidité avec modification de l'articulé dentaire.

TRACHÉOTOMIE

La trachéotomie permet de court-circuiter l'ensemble des obstacles des voies aériennes supérieures et permet une guérison du syndrome d'apnée du sommeil, mais elle est très mal acceptée par les patients.

Elle n'est bien entendue réservée qu'aux formes extrêmement sévères telles qu'on peut les trouver chez certains obèses majeurs. 

LA CHIRURGIE BASILlNGUALE

Dans ces cas où la base de langue est responsable d’un rétrécissement important du pharynx, avec verticalisation puis chute de la base de langue en arrière. Il s’avère alors indispensable de lever l’obstruction afin de permettre une ventilation normale des voies aériennes supérieures. 

La chirurgie de la base de langue vise à augmenter l'espace rétrobasilingual. 

Il existe plusieurs techniques:

·  basiglossectomie chirurgicale (par voie externe) ou endoscopique au laser;

·  amygdalectomie linguale au laser;

·  la suspension hyoïdienne (traction de l'os hyoïde modifiant la position de la langue) ;

·  chirurgie d'avancement des apophyses géni (zones d'insertion des muscles basilin­guaux entraînant une avancée linguale) par ostéotomie mandibulaire antérieure.

· la traction de la langue trans-mandibulaire

L'UVULO-PHARYNGO-PALATOPLASTIE ( UPPP)

Elle consiste en une Uvulo-vélo-pharyngo-plastie dont le premier temps est l'amygdalectomie, le deuxième la pharyngotomie (résection de la partie inférieure du voile emmenant la luette), le demier temps la pharyngoplastie qui permet de libérer le voile vers l'avant (section des piliers postérieurs de l'amygdale) et d'élargir latéralement la filière respiratoire (suture des piliers postérieurs ainsi libérés sur une encoche réalisée dans le pilier antérieur). 

Cette technique ancienne est habituellement réalisée sous anesthésie générale, mais il est possible de faire un geste de pharyngoplastie a minima sous anesthésie locale. 
Elle est réalisée sous anesthésie générale, suivie de fortes douleurs post-opératoires et n'est pas dénuée de complications (troubles de la déglutition, voix nasonnée) ce qui restreint ses indications.

LA RADIOFRÉQUENCE DU VOILE DU PALAIS (SOMNOPLASTIE)

La radiofréquence du voile du palais ou somnoplastie permet de créer une lésion sous-­muqueuse dans le voile du palais. 

C'est une technique récente réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale, qui demande des études complémentaires pour prouver son efficacité à moyen et à long terme. 

En effet, son efficacité ne porte que sur une simple diminution du bruit et n'est que de courte durée (un à deux ans en moyenne). 

L'ORTHESE D'AVANCEE MANDIBULAIRE

L'orthèse d'avancée mandibulaire consiste en un appareil orthodontique destiné à corriger une altération morphologique et/ou fonctionnelle au niveau bucco-dentaire, notamment une hypertrophie de base de langue, une langue trop grosse (macroglossie, du fait d'une surcharge pondérale) ,ou rétrognathie (menton trop en arrière). 

Elle peut être utilisée dans le cadre du ronflement et/ou du syndrome d’apnée du sommeil. Elle consiste à avancer la mâchoire inférieure à l’aide d’une gouttière supérieure et d’une autre inférieure, recouvrant les dents et reliées entre elles par un dispositif permettant d’avancer la mandibule.

 La langue et le voile du palais sont tractés vers l’avant ; les espaces en arrière du voile du palais et de langue sont élargis ; ce qui permet de mieux respirer.

Le ronflement et/ou les apnées diminuent ou sont supprimés dans plus de 50% des cas. Il est nécessaire parfois de réaliser des ajustements dans le degré d’avancée avant que l’orthèse soit efficace.

L’orthèse dentaire se met uniquement la nuit. Elle ne constitue pas une rééducation. Elle n’est efficace que si elle est portée. Elle entraîne peu d’effets indésirables, des douleurs temporaires le plus souvent lors de la mise en place du traitement et des troubles de la salivation. Sur le long cours, elle présente des risques de déchaussement dentaire et impose que le patient possède un parodonte en bon état

Elle nécessite une surveillance à moyen et long terme par le dentiste ou l’orthodontiste qui a confectionné l’orthèse afin de dépister d’éventuels troubles dentaires. Les contre-indications sont un mauvais état dentaire, une affection des articulations temporo-maxillaires, une maladie parodontale. Il est important de contrôler par un enregistrement qu’elle apporte bien le résultat souhaité.