INDICATIONS ET SURVEILLANCE

INDICATIONS

CHEZ LE RONFLEUR SIMPLE

Les règles hygiéno-diététiques sont indispensables. En fonction de l'examen clinique et de la nasofibroscopie, le praticien peut proposer une chirurgie nasale par laser, un traitement laser (LAUP) du voile du palais.

CHEZ L'APNÉIQUE

L'appareillage par PPC est systématique, dans un premier temps. En cas de mauvaise tolérance, une téléradiographie et un scanner/IRM détermineront, avec la fibroscopie, les sites d'obstruction.

Un traitement laser du voile du palais et/ou du nez bouché pourra être proposé en association avec la pose d'une orthèse d'avancée mandibulaire, afin de traiter les trois sites d'obstruction des voies aériennes souvent associés.

SURVEILLANCE

Elle est clinique et repose sur l'interrogatoire du patient. On recherchera une mauvaise tolérance de la PPC, on essaiera de déterminer la bonne compliance au traitement et de bien informer le patient sur les risques de ne pas suivre ce traitement. Il s'agit non seulement des risques qu'il encourt (cardio-vasculaires) mais également des risques qu'il peut faire courir aux autres (risque d'endormissement au volant, et donc d'accident de la route). 

LE TRAITEMENT PAR PRESSION POSITIVE CONTINUE (PPC)

Le masque nasal de Pression Positive Continue envoyant de l'air comprimé permet d'ouvrir les voies aériennes supérieures en utilisant une pression positive qui maintient une lumière. Les niveaux de pression oscillent entre 5 et 15 cm d'eau, et sont administrés par voie nasale. Les masques nasobuccaux sont parfois nécessaires lorsque les fuites buccales sont importantes. 

La PPC est testée au décours d'une polysomnographie et son efficacité vérifiée. 

L'humidification permet d'éviter l'obstruction nasale réactionnelle. Le principal problème est celui de sa tolérance, avec une mauvaise acceptation des patients variant de 50 à 80 % selon les études. 

C'est le traitement de référence des syndromes d'apnée du sommeil, qui doit toujours être initié avant d'envisager une prise en charge chirurgicale ; elle est d’une grande efficacité mais apparait contraignante pour le patient et son conjoint, d’où une tolérance faible sur le long cours.

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX "LOURDS"

CHIRURGIE D'AVANCÉE MAXILLO-MANDIBULAIRE

La chirurgie d'avancée maxillo-mandibulaire comporte un double abord avec ostéoto­mie bimaxillaire d'avancement. Elle permet d'agrandir le pharynx rétrobasilingual en avançant l'ensemble des insertions de la langue. L'avancée bimaxillaire est une chirurgie lourde non dénuée de morbidité avec modification de l'articulé dentaire.

TRACHÉOTOMIE

La trachéotomie permet de court-circuiter l'ensemble des obstacles des voies aériennes supérieures et permet une guérison du syndrome d'apnée du sommeil, mais elle est très mal acceptée par les patients.

Elle n'est bien entendue réservée qu'aux formes extrêmement sévères telles qu'on peut les trouver chez certains obèses majeurs. 

LA CHIRURGIE BASILlNGUALE

Dans ces cas où la base de langue est responsable d’un rétrécissement important du pharynx, avec verticalisation puis chute de la base de langue en arrière. Il s’avère alors indispensable de lever l’obstruction afin de permettre une ventilation normale des voies aériennes supérieures. 

La chirurgie de la base de langue vise à augmenter l'espace rétrobasilingual. 

Il existe plusieurs techniques:

·  basiglossectomie chirurgicale (par voie externe) ou endoscopique au laser;

·  amygdalectomie linguale au laser;

·  la suspension hyoïdienne (traction de l'os hyoïde modifiant la position de la langue) ;

·  chirurgie d'avancement des apophyses géni (zones d'insertion des muscles basilin­guaux entraînant une avancée linguale) par ostéotomie mandibulaire antérieure.

· la traction de la langue trans-mandibulaire

L'UVULO-PHARYNGO-PALATOPLASTIE ( UPPP)

Elle consiste en une Uvulo-vélo-pharyngo-plastie dont le premier temps est l'amygdalectomie, le deuxième la pharyngotomie (résection de la partie inférieure du voile emmenant la luette), le demier temps la pharyngoplastie qui permet de libérer le voile vers l'avant (section des piliers postérieurs de l'amygdale) et d'élargir latéralement la filière respiratoire (suture des piliers postérieurs ainsi libérés sur une encoche réalisée dans le pilier antérieur). 

Cette technique ancienne est habituellement réalisée sous anesthésie générale, mais il est possible de faire un geste de pharyngoplastie a minima sous anesthésie locale. 
Elle est réalisée sous anesthésie générale, suivie de fortes douleurs post-opératoires et n'est pas dénuée de complications (troubles de la déglutition, voix nasonnée) ce qui restreint ses indications.

LA RADIOFRÉQUENCE DU VOILE DU PALAIS (SOMNOPLASTIE)

La radiofréquence du voile du palais ou somnoplastie permet de créer une lésion sous-­muqueuse dans le voile du palais. 

C'est une technique récente réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale, qui demande des études complémentaires pour prouver son efficacité à moyen et à long terme. 

En effet, son efficacité ne porte que sur une simple diminution du bruit et n'est que de courte durée (un à deux ans en moyenne). 

L'ORTHESE D'AVANCEE MANDIBULAIRE

L'orthèse d'avancée mandibulaire consiste en un appareil orthodontique destiné à corriger une altération morphologique et/ou fonctionnelle au niveau bucco-dentaire, notamment une hypertrophie de base de langue, une langue trop grosse (macroglossie, du fait d'une surcharge pondérale) ,ou rétrognathie (menton trop en arrière). 

Elle peut être utilisée dans le cadre du ronflement et/ou du syndrome d’apnée du sommeil. Elle consiste à avancer la mâchoire inférieure à l’aide d’une gouttière supérieure et d’une autre inférieure, recouvrant les dents et reliées entre elles par un dispositif permettant d’avancer la mandibule.

 La langue et le voile du palais sont tractés vers l’avant ; les espaces en arrière du voile du palais et de langue sont élargis ; ce qui permet de mieux respirer.

Le ronflement et/ou les apnées diminuent ou sont supprimés dans plus de 50% des cas. Il est nécessaire parfois de réaliser des ajustements dans le degré d’avancée avant que l’orthèse soit efficace.

L’orthèse dentaire se met uniquement la nuit. Elle ne constitue pas une rééducation. Elle n’est efficace que si elle est portée. Elle entraîne peu d’effets indésirables, des douleurs temporaires le plus souvent lors de la mise en place du traitement et des troubles de la salivation. Sur le long cours, elle présente des risques de déchaussement dentaire et impose que le patient possède un parodonte en bon état

Elle nécessite une surveillance à moyen et long terme par le dentiste ou l’orthodontiste qui a confectionné l’orthèse afin de dépister d’éventuels troubles dentaires. Les contre-indications sont un mauvais état dentaire, une affection des articulations temporo-maxillaires, une maladie parodontale. Il est important de contrôler par un enregistrement qu’elle apporte bien le résultat souhaité. 

LA CHIRURGIE NASALE DU NEZ BOUCHE

La correction des anomalies ostéocartilagineuses ou muqueuses à l'origine d'une sensation de nez bouché chronique fait appel aux septoplasties et aux turbinoplasties.

Le traitement laser de cornets inférieurs trop gros peut être réalisé de façon simple et rapide sous anesthésie locale, en quelques minutes, comme une simple consultation dentaire, sans douleur ni saignement. Une seule séance de laser de cinq minutes peut suffire pour "déboucher" instantanément le nez. On enlève la partie de muqueuse de cornet bloquant le passage vers la gorge et les poumons. Après la séance, le patient ne ressent aucune douleur; il n'y a pas de pose de mèches dans le nez.

Le patient peut ensuite retourner immédiatement à ses activités normales. Il n'aura que la simple sensation d'un rhume pendant quelques jours et devra s'abstenir de piscine pendant 15 jours. 

Comme pour toute intervention, il peut y avoir des effets secondaires et/ou complications. Il peut s'agir de: croûtes, qui peuvent parfois être plus ou moins gênantes, occasionnant une sensation de rhume pendant prés de 8 jours, s'élimineront peu à peu durant les jours suivants. Exceptionnellement, un saignement de nez ou une infection peuvent survenir, favorisés par le fait de mettre ses doigts ou un mouchoir dans le nez.

Lever l'obstruction nasale permet d'améliorer la rhonchopathie et la tolérance à la pression positive continue nasale (PPC). 

LE LASER (LAUP)

Le laser est le traitement de référence du ronflement simple ou des syndromes d'apnées du sommeil modérés. Parmi les traitements ambulatoires chirurgicaux, le laser (LAUP) implique de faire une incision verticale dans la partie supérieure du palais, de réduire la taille de la luette et l'obstruction des voies aériennes sous anesthésie locale, sans douleur ni saignement durant l'intervention, réalisée comme un simple consultation dentaire, en dix à quinze minutes.

Technique

Le patient est placé en position assise, bouche ouverte, et l'on commence par anesthésier le voile et les parties latérales de la gorge à l'aide d'un spray anesthésique (xylocaïne à 10 ou 15 p. 100), puis d'injections trés localisées d'anesthésique local (xylocaïne adrénalinée à 2 p. 100).

Une fois l'anesthésie efficace, sous bon éclairage, tandis que le patient dit "AAAAA" durant une expiration profonde, le médecin dirige le rayon laser vers l'arrière-gorge pour réduire l'excès de tissu au niveau du palais et de la luette, en réalisant une tranchée médiane, à la partie basse de la luette.

Ce geste permet ainsi d'élargir le passage aérien au fond de la gorge et de faire disparaître les vibrations à l'origine du ronflement.

Suites operatoires

Immédiatement après le traitement laser, le patient peut retourner à ses activités normales.

Le patient a la bouche "endormie" par l'anesthésie locale et ne sent pas grand-chose durant l’intervention, comme chez le dentiste.

Par contre, une douleur d’angine apparaît 5 heures après l'intervention, au réveil de l’anesthésie locale. La douleur est alors calmée par des antalgiques classiques.

Une surinfection peut survenir, surtout si le patient ne suit pas les conseils de ne pas boire d’alcool après l’intervention et de ne pas manger épicé. 

LE TRAITEMENT HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUE

La prise en charge de l'obésité est indispensable. l'amaigrissement entraine souvent une diminution, voire, une disparition des ronflements. L'alcool (qui modifie la structure du sommeil et augmente le relâchement musculaire) doit être arrêté ainsi que le tabac et les somnifères. 

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES NÉCESSAIRES

- la FIBROSCOPIE et RHINO-PHARYNGOMETRIES ACOUSTIQUES

à la recherche des zones d'obstruction des voies aériennes supérieures pouvant expoliquer le ronflement et les apnées

- les RADIOGRAPHIES SIMPLES

Chez le ronfleur simple qui ne présente pas de rétrécissement nasal ni vélopharyngé, chez qui l'on suspecte une malformation du squelette facial, il peut être utile de réaliser une téléradiographie pour réaliser une céphalométrie.

- le SCANNER ou l'IRM

Ces examens permettent de calculer un volume basilingual et d'évaluer la filière respiratoire. Ces examens sont donc plus utiles pour élaborer une stratégie thérapeutique que pour déterminer la gravité de la rhonchopathie.

- La RHINO et PHARYNGOMETRIE ACOUSTIQUE

Ces examens permettent de connaitre le siège et l'importance du blocage des voies respiratoires à l'origine du ronflement et des apnées.

- La POLYGRAPHIE VENTILATOIRE ET LA POLYSOMNOGRAPHIE

 La polygraphie, faite en ambulatoire au domicile du patient, permet le dépistage des syndromes d'apnées du sommeil, tandis que la polysomnographie, plus complète, réalisée à l'hôpital, est l'examen de référence, permettant de confirmer le diagnostic de SAS.

Plusieurs paramètres sont monitorés durant 12 ou 24 heures ,

·  le sommeil, avec identification des stades du sommeil lent et du sommeil paradoxal.

Cette caractérisation nécessite de réaliser simultanément un electro-encéphalogramme, un electro-oculogramme et un électromyogramme (tonus musculaire) ;

·  la respiration, en s'intéressant au flux aérien et aux efforts respiratoires (ce qui

permet de différencier les apnées centrales des apnées obstructives ;

·  l'oxygénation artérielle, par l'intermédiaire d'un oxymétre ;

·  l'électrocardiogramme (fréquence cardiaque et troubles du rythme) ;

·  la pression artérielle.

Cette polysomnographie est un examen lourd et coûteux, mais doit être systématiquement réalisée avant toute prise en charge thérapeutique. La sélection des patient repose sur la clinique.

La polygraphie, moins coûteuse mais un peu moins fiable, peut s'intéresser aux mouvements corporels et respiratoires, à différents paramètres physiologiques et positionnels par l'intermédiaire de multiples capteurs, à la saturation de l'oxyhémoglobine, ou aux bruits trachéaux. 

L'EXAMEN ORL DU RONFLEUR

IL VA PORTER SUR:

Étude du morphotype

Le morphotype classique du SAS est un patient qui présente un surpoids évident, voire une obésité, une bouche de petite taille avec un rétrognathisme, un cou court et empâté.

L'examen ORL doit rechercher avant tout un rétrécissement pathologique et curable des voies respiratoires supérieures.

Causes locales craniofaciales

Toute anomalie osseuse maxillo-mandibulaire à l'origine d'un rétrécissement de la filière respiratoire peut provoquer une rhonchopathie. Il faut rechercher un rétrognathisme, une rétromaxillie et des micrognathies.

L'hypertrophie des végétations adénoïdes et l'hypertrophie amygdalienne sont les principales causes de ronflement et de SAS de l'enfant mais également de l'adulte.

Hypertrophie du voile

Lorsqu'il est en cause, le voile devient flaccide, épaissi, avec une luette longue et augmentée de volume. Il faut savoir rechercher un rétrécissement latéral oropharyngé par une infiltration des piliers postérieurs, souvent prolongés par une palmure qui rejoint la base d'implantation de la luette.

Hypertrophie basilinguale

Une hypertrophie de la base de langue peut être globale ou focalisée au niveau des deux amygdales linguales. Cette base de langue rétrécit le diamètre antéropostérieur oropharyngé et peut plaquer l'épiglotte contre la paroi postérieure.

Obstruction nasale

Une obstruction nasale est due soit à des anomalies ostéocartilagineuses (déviation de cloison), soit à une hypertrophie muqueuse prédominant habituellement sur les deux cornets inférieurs (cornets trop gros).

L'examen général recherchera des signes en faveur d'une hypothyroïdie., d'une acromégalie, des complications d'un SAS (hypertension artérielle, retentissement cardiaque: insuffisance cardiaque droite ou gauche, troubles du rythme). 

TABLEAU CLINIQUE DU RONFLEMENT: L'INTERROGATOIRE EST ESSENTIEL

On demande au ronfleur les informations suivantes:

·  les antécédents:

_ acromégalie, hypothyroïdie;

_ hypertension artérielle, angor, infarctus du myocarde;

- obésité, diabète;

·  le mode de vie :

_ consommation de tabac, d'alcool;

_ consommation d'anxiolytiques, d'hypnotiques, d'antidépresseurs;

·  le poids, la taille.

Il doit faire préciser le ronflement: son ancienneté, son intensité (gênant le conjoint, les

occupants des chambres voisines, les voisins ... ), son évolution, son aggravation récente, le caractère permanent, intermittent, occasionnel.

Il doit rechercher les conséquences d'éventuelles apnées du sommeil:

·   la somnolence diurne excessive, c'est le maître symptôme: elle peut être difficile à mettre en évidence, notamment chez les sujets gros dormeurs ou ayant l'habitude de faire la sieste; il faut faire préciser au patient s'il s'endort dans des circonstances inhabituelles (réunions, repas, au volant de la voiture, aux toilettes parfois pendant un rapport sexuel ou en marchant). À la différence d'un endormissement physiologique, ces épisodes de sommeil ne sont pas réparateurs;

·   les troubles de l'endormissement: endormissement très brutal en quelques minutes;

·   les troubles du sommeil: sommeil non réparateur avec réveils difficiles et fatigue matinale, nuits agitées, cauchemars fréquents, réveils brutaux et fréquents avec sensation d'oppression et d'angoisse, polyurie nocturne. Ces troubles du sommeil aboutissent à une fatigue physique pouvant être importante dont une des conséquences qu'il faut rechercher est une impuissance ou une perte de la libido;

·   les céphalées matinales: maux de tête au réveil parfois dès la seconde partie

de la nuit;

·   les complications neurologiques: troubles de la mémoire, de l'attention, de la

concentration pouvant évoluer vers un état dépressif.

L'interrogatoire du conjoint est capital en ce qui concerne les troubles du sommeil et c'est souvent spontanément qu'il précise au praticien l'importance des arrêts respiratoires nocturnes, des réveils en état d'asphyxie. 

FRÉQUENCE DU RONFLEMENT DANS LA POPULATION

La prévalence du ronflement est difficile à déterminer. Elle est de l'ordre de 15 % dans une population de 39 à 69 ans et varie avec l'âge. Le ronflement est rare chez les sujets jeunes et augmente avec l'âge, on peut estimer que 60 à 80 % des hommes et 40 à 60 % des femmes ronflent entre 40 et 65 ans.

Les facteurs favorisant sont représentés par l'âge, le sexe, le poids qui va entraîner un rétrécissement de la filière pharyngée du fait de l'infiltration graisseuse, la consomma­tion d'alcool et d'hypnotiques qui sont responsables d'une baisse du tonus musculaire, la consommation de tabac responsable d'une inflammation de la muqueuse pharyngée.

La prévalence serait plus importante dans la population asiatique et africaine.

La prévalence du Syndrome d'apnées du Sommeil est difficile à établir, il toucherait 1 à 5 % de la population générale, ce qui représente 500 000 à 2 500 000 Français. 

CAUSES DU RONFLEMENT

La production d'un ronflement nécessite plusieurs facteurs obstructifs:

·         un vibrateur qui est représenté essentiellement par le voile mou du palais et plus accessoirement dans les autres structures molles oropharyngées

·  un rétrécissement de calibre des voies aériennes supérieures : au niveau du nez, du voile du palais,

trop long et/ou trop épais,des amygdales et/ou de la base de langue

·  une énergie permettant la mise en vibration du voile mou du palais pendant

l'inspiration et qui est représentée par les pressions inspiratoires.

Lors de l'inspiration, le segment oropharyngé déformable a tendance à se collaber, les parois de la gorge se rapprochant au cours de chaque inspiration sous l'effet de la pression négative intraluminale générant un effet Venturi.

Lors du sommeil, il existe une baisse du tonus musculaire qui compromet la stabilité des voies aériennes supérieures, entraînant ainsi une diminution physiologique de leur calibre. Chez le sujet normal, le calibre des voies aériennes supérieures est suffisamment important pour que les pressions n'engendrent pas de collapsus.

Chez le ronfleur, du fait d'un rétrécissement du calibre des voies aériennes, les pressions dans l'arrière-gorge vont être suffisamment basses pour entraîner un collapsus local et donc une vibration responsable du bruit. Chez le ronfleur simple, les résistances des voies aériennes supérieures s'élèvent insuffisamment pour qu'une hypoventilation s'installe ainsi qu'une obstruction complète. Chez le patient porteur d'un syndrome d'apnée du sommeil, les résistances sont telles qu'il existe une hypoventilation avec obstruction des voies aériennes et perturbation du sommeil.

C'est donc un rétrécissement de calibre des voies aériennes supérieures qu'il va falloir rechercher de manière systématique chez un ronfleur car son traitement permet, dans la grande majorité des cas, une guérison de la rhonchopathie chronique.

Dans le SAS, les apnées sont obstructives et s'accompagnent de l'arrêt du flux nasobuccal malgré l'existence d'efforts respiratoires thoracoabdominaux (obstruction des voies aériennes supérieures). Elles sont à différencier des apnées centrales où l'arrêt du flux nasobuccal s'associe à une disparition des efforts respiratoires thoraco­abdominaux, et des apnées mixtes, associant apnée centrale perdurant par une apnée obstructive. L'ensemble de ces événements entraîne des réactions d'éveil et de micro-éveil, perturbant totalement les phases normales du sommeil avec disparition du sommeil paradoxal.

Ces micro-éveils et ces éveils seraient à l'origine des complications cardiovasculaires puisqu'ils sont associés à une sécrétion de catécholamines (genèse et aggravation d'une hypertension artérielle [HTA], d'une cardiopathie, de troubles du rythme, d'une coronaropathie). D'autres complications sont classiques: somnolence diurne excessive, troubles du comportement et diminution de la libido, céphalées et autres complications neurologiques, telles qu'une plus grande fréquence de maladies d'Alzheimer. La somnolence des sujets présentant un syndrome d'apnée est plurifactorielle: baisse du taux d'oxygène sanguin et nombre d'événements respiratoires responsables d'une fragmentation du sommeil. 

QU'EST-CE QUE LE RONFLEMENT?

DÉFINITIONS

RONFLEMENT

C'est un bruit inspiratoire survenant pendant le sommeil. Il est lié aux vibrations des parties molles de l'oropharynx. Il doit être différencié des bruits d'origine laryngée. Le ronflement simple ne s'accompagne d'aucun retentissement sur le sommeil, ni de modification des stades de sommeil.

APNÉES

Ce sont des arrêts respiratoires pendant le sommeil de durée supérieure ou égal à 10 secondes. En deçà de ce chiffre, on parlera de pause respiratoire. Les voies aériennes supérieures sont une structure dynamique susceptible de collapsus inspiratoire générant un syndrome d’apnée du sommeil. Chez certains patients souffrant de ronflements et/ou d'apnée obstructive sévère du sommeil, on remarque une obstruction des voies respiratoires par chute du voile du palais et/ou de la langue sur la paroi pharyngée postérieure.

SYNDROME D'APNÉE DU SOMMEIL (SAS)

Il est défini par l'existence, chez un ronfleur, d'au moins 10 apnées par heure de sommeil.

FORMES INTERMÉDIAIRES

Elles concernent le ronfleur qui présente moins de 10 apnées du sommeil par heure et qui conserve une architecture et des phases de sommeil normales (même si elles sont modifiées). Ce sont habituellement des formes de passage vers le SAS.